Нарушения ритма сердца и проводимости у гериатрических пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью

Полный текст

Введение

Среди возраст-ассоциированных патологий заболевания сердечно-сосудистой системы демонстрируют наивысшую распространенность. Полиморбидность, характерная для гериатрических пациентов, оказывает комплексное воздействие на регуляторные механизмы сердечной деятельности, что существенно повышает вероятность развития острых нарушений ритма и проводимости по сравнению с более молодыми возрастными группами. При этом отмечается отчетливая корреляция между увеличением возраста и частотой возникновения аритмических эпизодов [1].

Среди жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости, наблюдаемых у лиц пожилого и старческого возраста, доминируют хронические формы фибрилляции предсердий (ФП), трепетания предсердий, экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальные тахиаритмии различного генеза. Особую клиническую значимость представляют нарушения проводимости в виде синусно-предсердной и атриовентрикулярной блокад, а также фибрилляция желудочков, как наиболее опасное нарушение ритма, часто приводящее к фатальным последствиям [2].

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2050 г. доля людей старше 75 лет может достигнуть 25 % от общей численности населения развитых стран. В условиях общемировой тенденции к увеличению продолжительности жизни и старению населения проблема нарушений сердечного ритма у пациентов старческого возраста (75–90 лет) – одна из наиболее существенных задач современной кардиологии. Особую значимость она приобретает в контексте ее сочетания с различными формами сердечно-сосудистой патологии, характерной для пациентов старческого возраста. Возрастные изменения миокарда – фиброз тканей миокарда, снижение эластичности и увеличение жесткости сосудистой стенки, изменения электрофизиологических свойств проводящей системы сердца – создают благоприятный субстрат для развития нарушений ритма и проводимости. Наличие сердечно- сосудистой коморбидности с артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) существенно повышает риск возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости у гериатрических пациентов [3].

Установлено, что достижение целевого систолического артериального давления (АД) менее 120 мм рт. ст. по сравнению со стандартным снижением АД менее 140 мм рт. ст. при лечении пациентов с АГ из группы высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний приводит к снижению риска развития ФП [4]. Цель исследования – изучить частоту нарушений ритма и проводимости сердца у гериатрических пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой патологией для установления гендерных особенностей.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение № 16 Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница № 4» в 2024 г. За указанный период в отделение поступил 1331 чел., из них в плановом порядке – 585, по экстренным показаниям – 746.

Критериями включения в исследование служили старческий возраст от 75 до 89 лет, диагностированные нарушения ритма и проводимости сердца, наличие коморбидной сердечно-сосудистой патологии. В когорту включили 50 историй болезни.

Статистический анализ проведен в программе Statistica 10. Rus. Ввиду малой выборки (50 историй болезни) характер распределения данных оценивали с помощью W–критерия Шапиро – Уилкса. Для сравнения групп использованы непараметрический U–критерий Манна – Уитни и критерий корреляции Спирмена  (r_s). Различия считали достоверными при уровне значимости (р) ˂ 0,05.

Результаты исследования

Среди гериатрических пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца и коморбидной сердечно-сосудистой патологией мужчин было 27 (54 %), женщин – 23 (46 %), без значимых возрастных различий (р = 0,241).

Наиболее распространенным нарушением сердечного ритма у 40 (80 %) пациентов пожилого и старческого возраста явилась ФП – у 24 (60 %) мужчин и 16 (40 %) женщин, при этом постоянная форма ФП встречалась чаще (в 62,5 % случаев), чем пароксизмальная (в 37,5 % случаев) (W = 1,989, p = 0,004).

Желудочковые экстрасистолы, в основном редкие, монотопные, как и наджелудочковые, выявлены у 14 (28 %) пациентов; трепетание предсердий диагностировано у 4 (8 %) пациентов (при трехкратном доминировании пациентов мужского пола, р ˂ 0,001); синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW–синдром) выявлялся у 4 (8 %) пациентов (в равной степени у мужчин и женщин, W = 1, р = 0,991). Самым редким видом нарушения ритма отмечена наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, диагностированная у 1 (2 %) мужчины (табл. 1).

 

Таблица 1. Распространенность нарушений ритма сердца у гериатрических пациентов

Table 1. Prevalence of cardiac arrhythmias in geriatric patients

Нозологическая форма / Nosological form		Количество пациентов, n / Number of patients, n
		Мужчины / Men	Женщины / Women	Всего / Total
Фибрилляция предсердий /  Atrial fibrillation	пароксизмальная форма / paroxysmal form	9	6	15
	постоянная форма / permanent form	15	10	25
Трепетание предсердий / Atrial flutter		3	1	4
Желудочковая экстрасистолия / Ventricular extrasystole		3	4	7
Наджелудочковая экстрасистолия / Supraventricular extrasystole		4	3	7
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия / Paroxysmal supraventricular tachycardia		1	0	1
Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта / Wolff – Parkinson – White syndrome		2	2	4

Источник: здесь и далее таблицы составлены авторами.

Source: hereinafter tables are compiled by the authors.

 

Нарушения проводимости выявлены у 17 (34 %) гериатрических пациентов (у 11 (64,7 %) мужчин и 6 (35,3 %) женщин, р = 0,003); в основном превалировала атриовентрикулярная блокада (AV-блокада) 1-й степени – в 47,1 % от общего числа случаев. Более тяжелые формы – AV-блокады 2-й и 3-й степени – диагностировались у 3 (17,6 %) пациентов при двукратном доминировании пациентов мужского пола. Значительную долю (35,3 %) нарушений проводимости составила блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Анализ гендерного распределения выявил двукратное превалирование случаев БЛНПГ (р=0,002) у мужчин (табл. 2).

 

Таблица 2. Распространенность нарушений проводимости у гериатрических пациентов

Table 2. Prevalence of conduction disorders in geriatric patients

Нозологическая форма / Nosological form		Количество пациентов, n / Number of patients, n
		Мужчины / Men	Женщины / Women	Всего / Total
Атриовентрикулярная блокада / Atrioventricular block	1-й степени / 1st degree	5	3	8
	2-й степени / 2nd degree	2	1	3
	3-й степени / 3rd degree	2	1	3
Блокада левой ножки пучка Гиса / Left bundle brunch block		4	2	6

 

Проведенный анализ позволил установить распределение клинико-патогенетических вариантов ИБС и их взаимосвязь с характером нарушений сердечного ритма. Стенокардия напряжения превалировала у мужчин (56,4 %), женщины страдали ей реже (43,6 %) (р = 0,054). Инфаркт миокарда в анамнезе и постинфарктный кардиосклероз наблюдались у 30 % пациентов, в 1,5 раза чаще у мужчин (р = 0,025) (табл. 3).

 

Таблица 3. Заболеваемость коморбидных гериатрических пациентов ишемической болезнью сердца

Table 3. Incidence of comorbid geriatric patients with ischemic heart disease

Нозологическая форма / Nosological form		Количество пациентов, n / Number of patients, n
		Мужчины / Men	Женщины / Women	Всего / Total
Стенокардия напряжения / Angina pectoris	2-й функциональный класс / 2nd functional class	13	10	23
	3-й функциональный класс / 3rd functional class	9	7	16
Постинфарктный кардиосклероз / Postinfarction cardiosclerosis		9	6	15

 

У 40 (80 %) гериатрических пациентов, поступивших в стационар с нарушением ритма и проводимости, на основании жалоб, клинической картины, измерения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), наличием систолической или диастолической дисфункции на ультразвуковом исследовании сердца в сочетании с повышенными значениями натрийуретического пропептида (NT-proBNP) выше 500 пг/мл была диагностирована ХСН. Наиболее распространенной признана ХСН с условно сниженной фракцией выброса – у 23 (57,5 %) пациентов, с незначительным гендерным превалированием у мужчин (56,5 % мужчин и 43,5 % женщин) (р = 0,054). ХСН со сниженной фракцией выброса в 2 раза чаще была диагностирована у мужчин (66,7 % против 33,3 % у женщин) (р = 0,002). При этом ХСН с сохраненной фракцией выброса в 1,5 чаще отмечалась у женщин (р = 0,025). Оценка функциональных классов (ФК) у пациентов с ХСН выявила превалирование 2–4 ФК у мужчин (60 % против 40 % у женщин, р = 0,025) (табл. 4).

 

Таблица 4. Распространенность хронической сердечной недостаточности у гериатрических пациентов

Table 4. Prevalence of chronic heart failure in geriatric patients

Нозологическая форма / Nosological form		Количество пациентов, n / Number of patients, n
		Мужчины / Men	Женщины / Women	Всего / Total
Хроническая сердечная недостаточность / Chronic heart failure	с сохраненной фракцией выброса / with preserved ejection fraction	2	3	5
	с условно сниженной фракцией выброса / with conditionally reduced ejection fraction	13	10	23
	со сниженной фракцией выброса / with reduced ejection fraction	8	4	12
Функциональный класс (ФК) / Functional class (FC)	1 ФК / 1 FC	2	3	5
	2 ФК / 2 FC	10	8	18
	3 ФК / 3 FC	9	6	15
	4 ФК / 4 FC	2	0	2

 

Из сопутствующих заболеваний АГ чаще выявлялась у мужчин – у 23 (57,5 %), реже у женщин – у 17 (42,5 %) (р = 0,036); отмечено превалирование 3-й стадии заболевания с клинически ассоциированными состояниями – у 20 (50 %) мужчин и 12 (30 %) женщин (W = 1,989, p = 0,005). Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе регистрировалось в 1,5 раза чаще у мужчин (р = 0,035). Сахарный диабет 2-го типа в два раза чаще отмечался у женщин (р = 0,015), как и ожирение 1–3 степени (р ˂ 0,01) (табл. 5).

 

Таблица 5. Наличие сопутствующих заболеваний у гериатрических пациентов

Table 5. Presence of coexisting diseases in geriatric patients

Нозологическая форма / Nosological form		Количество пациентов, n / Number of patients, n
		Мужчины / Men	Женщины / Women	Всего / Total
Артериальная гипертензия / Arterial hypertension	2 стадия / Stage 2	3	5	8
	3 стадия / Stage 3	20	12	32
Острое нарушение мозгового кровообращения / Acute cerebrovascular accident		3	2	5
Ожирение 1–3 степени / Obesity 1–3 degrees		3	6	9
Сахарный диабет 2-го типа / Type 2 diabetes mellitus		4	8	12

 

При оценке сопряженности заболеваний были установлены статистически значимые положительные корреляции нарушений ритма и проводимости сердца у пациентов с АГ с ИБС (r_s = 0,921) и ХСН (r_s = 0,912) в равной степени у мужчин и женщин (r_s = 0,898).

Обсуждение и заключение

Нарушения ритма сердца и проводимости у гериатрических пациентов проявляются как при различной сердечно-сосудистой патологии, так и при расстройствах, не связанных с заболеваниями сердца: а) при патологии сердечно-сосудистой системы: коронарная недостаточность, воспалительные процессы в миокарде, дистрофические изменения сердечной мышцы, структурные аномалии сердца, врожденные нарушения проводящей системы (включая синдром преждевременного возбуждения желудочков); б) при внесердечных причинах: дисфункции эндокринной системы (гиперфункция щитовидной железы, опухоли надпочечников), нарушение электролитного баланса (изменение концентрации важнейших ионов при патологиях выделительной системы), вегетативные расстройства, токсические воздействия (включая побочные эффекты медикаментозной терапии), кислородное голодание тканей различного генеза; в) при неустановленной этиологии [5–7]. Тем не менее, диагностируемая «изолированная» или «идиопатическая» ФП, выявляемая у 30 % пациентов при отсутствии органической патологии, в первую очередь требует исключения гипертиреоза [8].

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что стойкая АГ приводит к жесткости артериальной стенки и существенно повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии и связанных с ней осложнений [3; 5]. Сопутствующие заболевания имеют значительное влияние на развитие и динамику аритмий. Они могут выступать в роли предрасполагающих факторов для появления нарушений сердечного ритма, усиливать вероятность повторных случаев аритмии и повышать частоту возникновения осложнений. Так, сахарный диабет представляет собой значимый фактор риска для развития нарушений ритма сердца и проводимости, особенно для ФП [2; 5].

Обращает на себя внимание факт, что мужчины в старческом и пожилом возрасте по частоте и тяжести выявленной сердечно-сосудистой коморбидной патологии остаются более уязвимой категорией больных с очень высоким сердечно-сосудистым риском по отношению к женщинам, что подтверждается результатами исследования [9–11].

Среди пациентов с фибрилляцией предсердий – доминирующим видом аритмий – численность мужчин превышала количество женщин в 1,5 раза. Нарушения проводимости сердца выявлялись у мужчин в 1,8 раза чаще. Из имеющихся заболеваний у пациентов мужского пола чаще диагностировались постинфарктный кардиосклероз (в 1,5 раза), хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (в 2 раза), артериальная гипертензия и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе. Напротив, у женщин отмечалось двукратное превалирование ожирения и сахарного диабета 2-го типа. Выявленные гендерные различия в заболеваемости гериатрических пациентов указывают на необходимость коррекции изменяемых факторов риска и тщательного мониторинга нарушений ритма и проводимости с сочетанной кардиоваскулярной патологией при планировании лечебной стратегии для достижения целевых уровней артериального давления, модуляции сердечной деятельности и контроля сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Об авторах

Валентина Павловна Власова

Национальный исследовательский Мордовский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: vvp1991@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8083-3165
SPIN-код: 7523-6492
Scopus Author ID: 18039012300
ResearcherId: MCX-6806-2025

Доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры госпитальной терапии

Россия, 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68

Нина Алексеевна Мышкина

Национальный исследовательский Мордовский государственный университет

Email: 304ab@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4622-9444
SPIN-код: 5978-7365
Scopus Author ID: 57209338336
ResearcherId: MCX-7666-2025

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии

Россия, 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68

Мария Вячеславовна Фатеева

Национальный исследовательский Мордовский государственный университет

Email: didkdm4@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-3971-2686

студент Медицинского института

Россия, 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68

Список литературы

Дополнительные файлы