Взаимосвязь нарушений гемостаза и оксидативного стресса у пациентов с острым панкреатитом

Полный текст

Введение

Острый панкреатит (ОП) – одна из наиболее распространенных патологий в хирургической практике. Частота встречаемости в структуре неотложных заболеваний органов брюшной полости составляет от 10 до 20 % [1]. Острый панкреатит является болезнью цивилизации, так как за последние два десятилетия количество пациентов увеличилось примерно в два раза [2]. В Российской Федерации данное заболевание занимает второе место среди патологий неотложной абдоминальной хирургической помощи, уступая лишь острому аппендициту [3].

Важнейшим патогенетическим процессом уже в первые часы заболевания выступает токсинемия, в которой играют роль интенсификация панкреатогенных энзимов и деструктивные изменения панкреатоцитов. Начало локального воспаления в поджелудочной железе ведет к гиперцитокинемии, характеризующейся разными патофизиологическими явлениями, такими как нарушение микроциркуляции, гистотоксическая гипоксия, коагуляционно-литический стресс. Указанные расстройства способствуют активации процессов липопереокисления в тканях органа, существенным изменениям системы свертываемости. Это может индуцировать значимые нарушения вплоть до развития синдрома системного воспалительного ответа с риском полиорганной дисфункции [4; 5]. Цель исследования – изучить патогенетическую взаимосвязь окислительного стресса с состоянием системы свертывания у пациентов с острым панкреатитом.

Материалы и методы

Работа основана на данных клинического обследования 50 больных с ОП на базе хирургических отделений Республиканской клинической больницы имени С.В. Каткова (г. Саранск) в 2024 г. Все пациенты были проинформированы о цели исследования и выразили готовность к сотрудничеству.

В зависимости от степени тяжести заболевания больные были распределены на 2 группы: первая (n = 24) – с легкой степенью ОП, вторая (n = 26) – с тяжелой.

Критерии выбора больных включали возраст – 25–65 лет, персональное согласие на участие, клинико-лабораторно-инструментальное подтверждение диагноза «острый панкреатит», женский и мужской пол, длительность ОП не более 2 суток.

В критерии исключения из исследования входили давность заболевания более 48 ч, персональный отказ, нарушение протокола исследования, оперативное лечение.

Для установления референсных значений изучаемых параметров также были обследованы 15 относительно здоровых людей.

Помимо общепринятых (клинических, лабораторных, инструментальных) методов в исследование включили специальные. Выраженность эндотоксикоза определяли по содержанию гидрофильных (молекул средней массы (МСМ)) и гидрофобных (индекса токсичности по альбумину (ИТ)) метаболитов в сыворотке крови. Оценка уровня малонового диальдегида и диеновых коньюгатов проводилась при помощи спектрофотометрического аппарата. Оптическую плотность оценивали на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 280 нм. Состояние системы свертываемости определено тромбоэластографией TEG® 5000 (США). 1 мл крови набирали в цитратную пробирку. В кювету раскапывали 1 мл крови с 20 мкл 0,2M CaCl₂, 340 мкл крови в кювету в канале 1. Определяли следующие показатели: реактивное время (мин) и показатель лизиса сгустка (%).

Степень тяжести заболевания изучаемых больных оценивалась при помощи шкалы BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) на онлайн-калькуляторе¹.

Продолжительность наблюдения составила 7 суток госпитализации.

Полученные данные анализировались при помощи нескольких цифровых программ: Jamovi (2024), IBM SPSS Statistics 22, Microsoft Word и Excel 2013. Статистический расчет проводился по критериям Манна – Уитни U, Спирмена, t-Стьюдента, Кендалла, Фишера.

Результаты исследования

У пациентов группы 1 средний возраст составил 52,7 (±5,8) года (мужчин – 14 (58,4 %), женщин – 10 (41,6 %)). В группе 2 средний возраст – 55,3 (±7,1) года (мужчин – 15 (57,6 %), женщин – 11 (42,4%)).

По данным шкалы BISAP пациенты 1-й группы набрали 2,1 (±0,08) баллов, пациенты 2-й группы – 6,5 (±0,45) баллов.

Ранний срок ОП характеризовался развитием эндогенной интоксикации, выраженность которой была сопоставима со степенью тяжести болезни. Установлено, что у пациентов первой группы повышение значений показателей эндогенной интоксикации зарегистрировано на 1-е и 4-е сутки наблюдения: уровень ИТ и МСМ превышал референсные значения на 102,5 и 66,9 % (р < 0,05) и 32,1 и 20,1 % (р < 0,05) соответственно. К 7-м суткам значения этих показателей приближались к норме (рис. 1). Во второй группе уровень данных параметров был значительно выше референсного на протяжении всего периода исследования: ИТ – на 214,5–95,7 % (р < 0,05) и МСМ – 58,7–31,4 % (р < 0,05).

 

Рис. 1. Изменение параметров эндотоксикоза

Fig. 1. Changing of parameters of endotoxicosis

Примечание: здесь и далее * – достоверное отличие от группы нормы (р < 0,05), ¹ – достоверное отличие от группы 1 (р < 0,05)

Note: here and further * – significant difference from the group norm (p < 0.05), ¹ – significant difference from group 1 (p < 0.05)

Источник: здесь и далее – все рисунки составлены авторами

Source: from here on – all drawings are made by the authors

 

Начальный этап воспалительного процесса в поджелудочной железе у исследуемых пациентов также характеризовался активацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). У пациентов первой группы (с легкой формой ОП) концентрация диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) превышала референсный уровень на 1-е сутки на 98,7 и 124,2 % (р < 0,05), на 4-е – на 54,1 и 76,8 % (р < 0,05) соответственно. На финальные сутки значение этих показателей было повышено незначительно. При тяжелой степени ОП (вторая группа) содержание ДК и МДА превосходило нормальный уровень на всех этапах наблюдения: на 1-е сутки – на 197,5 и 225,7 % (р < 0,05), на 4-е сутки – на 105,4 и 157,4 % (р < 0,05), на 7-е сутки – на 74,5 и 91,3 % (р < 0,05) соответственно (рис. 2). Анализ данных тромбоэластографии выявил, что реактивное время (РВ) как показатель активности коагуляционной способности системы гемостаза было укорочено в первой группе на 1-е и 4-е  сутки – на 24,5 и 19,7 % (р < 0,05). На 7-е сутки величина данного параметра вплотную приблизилась к референсному уровню.

 

Рис. 2. Динамика показателей липопероксидации

Fig. 2. Dynamics of indicators of lipid peroxidation

 

В основной группе показатель коагуляции (РВ) был понижен по сравнению с исходным значением на 1-е сутки на 41,2 % (р < 0,05), и на 4-е сутки на 26,7 % (р < 0,05). На конечном этапе реактивное время улучшилось, но оставалось ниже, чем у группы нормы, на 18,5 % (р < 0,05).

Важно отметить, что у пациентов группы сравнения уровень реактивного времени превышал уровень второй группы на всех этапах на 20,7–15,6 % (р < 0,05).

В ходе исследования обнаружено, что у пациентов с острым панкреатитом фибринолитическая активность была подвержена процессу ингибирования (рис. 3). Выявлено, что величина показателя лизиса сгустка (ПЛС), отражающего состояние фибринолиза, у пациентов с легкой степенью ОП превышала референсный уровень на 1-е сутки – на 15,7 % (р < 0,05), на 4-е сутки – на 11,7 % (р < 0,05). У больных второй группы с тяжелой формой ОП фибринолитическая депрессия была более выраженной и сохранялась на всех этапах наблюдения: значение ПЛС увеличивалось на первые сутки на 29,7 % (р < 0,05), на 4-е сутки – на 24,1 % (р < 0,05), на 7-е сутки – на 14,6 % (р < 0,05). При межгрупповом сравнении выявили, что ПЛС в группе 1 был ниже, чем во второй группе на 1-е сутки – на 15,4 % (р < 0,05), на 4-е сутки – на 13,7 % (р < 0,05), и на 7-е сутки – на 11,1 % (р < 0,05).

 

Рис. 3. Динамика показателей системы гемостаза

Fig. 3. Changing of parameters of hemostasis system

 

Согласно данным рис. 4, параметры системы свертываемости (РВ) и процессов липопереокисления (ДК) имели сильную корреляцию (р = 0,001–0,003).

 

Рис. 4. Частная корреляция показателей РВ и ДК по критериям Спирмена и Кендалла

Fig. 4. Partial correlation of RT and DC indicators according to Spearman and Kendall criteria

 

Обсуждение и заключение

По данным Федорова А. В. и соавт., легкой форме острого панкреатита соответствует 1–2 балла при оценке степени тяжести пациентов по шкале BISAP, тяжелой – 3 балла и более [6]. Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о верном распределении пациентов по группам.

По результатам исследования активность системы гемостаза в виде гиперкоагуляции и гипофибринолиза была нарушена с ранних сроков острого панкреатита. Выраженность данных изменений ассоциировалась со степенью тяжести заболевания.

Китайские ученые считают, что развитие раннего окислительного стресса при остром панкреатите ведет к активации транскрипционных факторов, ингибированию антиоксидантной системы, дисбалансу цитокиновой системы, что вызывает гиперкоагуляцию, нарушение эндотелиально-ассоциированных антикоагулянтных процессов, ингибирование эндогенной фибринолитической системы, отложение (микро)сосудистых тромбов, ишемию тканей и дисфункцию органов [7; 8]. В ходе данного исследования выявлено, что вышеуказанные изменения системы гомеостаза, особенно активация процессов липопереокисления, регистрируемые в ранней фазе патологии, послужили причиной гемостатического дисбаланса.

Таким образом, ранний период острого панкреатита характеризуется развитием выраженной эндогенной интоксикации и окислительным стрессом. Интенсификация перекисного окисления липидов утяжеляет процессы патологического процесса заболевания путем значимых нарушений системы свертывания в виде гиперкоагуляции и гипофибринолиза. Степень последних была ассоциирована с тяжестью заболевания: у пациентов с легкой степенью ОП они носили обратимый характер, а с тяжелой степенью – стойкий (сохранились на 7-е сутки).

Полученные результаты могут быть использованы для коррекции персонализированной терапии больных острым панкреатитом.

 

¹ https://impact.chp.gov.hk/calculator_8_1.php [Электронный ресурс].

 

Об авторах

Алексей Петрович Власов

Национальный исследовательский Мордовский государственный университет

Email: vap.61@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4731-2952
SPIN-код: 7405-5077
Scopus Author ID: 55543808600
ResearcherId: C-3981-2018

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии 

Россия, 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68

Шейх-Ахмед Саад Аль-Кубайси

Национальный исследовательский Мордовский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: shekhahmed88@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4984-2674

кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии

Россия, 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68

Татьяна Александровна Муратова

Национальный исследовательский Мордовский государственный университет

Email: tam-0811@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6573-6180
SPIN-код: 3866-6985
Scopus Author ID: 57163487700

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии 

Россия, 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68

Нина Алексеевна Мышкина

Национальный исследовательский Мордовский государственный университет

Email: 304ab@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4622-9444
SPIN-код: 5978-7365
Scopus Author ID: 57209338336
ResearcherId: MCX-7666-2025

кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии

Россия, 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68

Список литературы

Дополнительные файлы