Challenges in the Diagnosis of Abdominal Actinomycosis

全文:

Введение

Актиномицеты – «особые» грамположительные бактерии семейства Actinomycetaceae, отличительными особенностями которых является ряд морфологических и культуральных признаков, схожих со свойствами низших гифальных грибов. Актиномикоз как оппортунистическая инфекция характеризуется поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки, ротовой полости, органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или мочеполовой системы в условиях иммунной недостаточности¹. Свыше 50 % случаев вызывает Actinomyces (A.) israelii. При отсутствии должного лечения инфекционный процесс способен к генерализации и формированию тяжелых осложнений, в том числе гнойных [1].

Абдоминальный актиномикоз – достаточно редкая и серьезная патология, вызывающая у клиницистов диагностические трудности, которые обусловлены отсутствием специфичных клинических проявлений (иногда заболевание может имитировать развитие злокачественной опухоли), и низкой настороженностью врачей [2]. В связи с этим требуется активация изучения этиопатогенеза, клинических проявлений и усовершенствования методов диагностики заболевания.

Цель исследования –  проанализировать сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, современных методах диагностики и лечения абдоминального актиномикоза.

Материалы и методы

Выполнен анализ отечественных и зарубежных научных работ, опубликованных в 2000–2020 гг. и размещенных в открытом доступе в электронных ресурсах eLibrary, CyberLeninka, PubMed и Google Scholar. Из представленных публикаций было отобрано 25 полнотекстовых статей, содержащих описание этиопатогенеза, симптоматики, методов диагностики и лечения актиномикоза. Сделан акцент на анализ заболевания с локализацией в желудочно-кишечном тракте.

Результаты исследования

Возбудители актиномикоза относятся к роду Actinomyces и являются грамположительными прокариотами, образующими ветвящиеся «нити» – псевдомицелий, переплетение гиф которого складывается в друзы [3]. Часто встречаются 3 вида: A. israelii, A. odontolyticus и A. naeslundii. В основе формирования актиномиком – гранулематозных инфильтратов – лежат незавершенный фагоцитоз и воспалительная реакция клеточного иммунитета [4; 5].

Актиномицеты можно обнаружить на эмали зубов, в составе нормальной микробиоты бронхов, ЖКТ, слизистых оболочек ротовой полости, мочеполовых путей. Однако размножение других микроорганизмов, например, бактерий родов Bacillus, Staphylococcus, Salmonella, изменяет pH среды и структуру биопленок, что способствует пенетрации инфекционных агентов в ткани [3; 6].

Факторы риска актиномикоза. Факторами, которые могут способствовать развитию и клиническим проявлениям актиномикоза, являются: снижение иммунной резистентности организма, повреждение кожных покровов и слизистых оболочек, проведение хирургического лечения на органах брюшной полости с нарушением правил асептики и антисептики, заболевания органов малого таза, формирование патомикробиоценоза при заболеваниях полости рта, кишечника [7–9].

Отмечено, что неопластические или воспалительные процессы могут индуцировать контаминацию актиномицетами [1]. Для развития актиномикоза кишечника типовым фактором риска признана аппендэктомия с осложненным течением послеоперационного периода [10].

Нередко инфекция сопряжена с применением внутриматочных спиралей [11].

Патогенез актиномикоза. На месте внедрения микроорганизма происходит миграция нейтрофилов, затем макрофагов и Т-лимфоцитов с целью элиминации патогена, однако в связи с подавлением иммунных реакций фагоцитоз остается незавершенным, что способствует персистенции инфекционного агента с постепенным развитием сенсибилизации и гиперчувствительности замедленного типа [4; 5].

Кооперация клеток актиномицетов и иммуноцитов приводит к формированию первичной актиномикотической гранулемы.

При прогрессировании заболевания развиваются вторичные и третичные актиномикомы с последующим повреждением тканей путем секреции протеолитических и липолитических ферментов, цитотоксических веществ [4; 5; 9].

Таким образом, актиномикоз характеризуется гнойно-продуктивным воспалением с формированием абсцессов и свищей, вовлечением в патологический процесс близлежащих органов с образованием плотных опухолеподобных инфильтратов [12].

Заболеваемость актиномикозом. В доступных публикациях не обнаружено данных официальной статистики заболеваемости актиномикозом. Приводятся сведения, что она составляет 0,3–1 случай на 100 тыс. чел. в год при превалировании мужчин в 3–4 раза [2; 6]. Достаточно низкая распространенность заболевания ассоциируется с трудностями диагностики [6].

В исследовании больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей был установлен средний возраст пациентов – 40–50 лет, соотношение мужчин и женщин – 10:1, доминирование пациентов из сельской местности (> 60 %) [13].

В другом наблюдении из 186 больных актиномикозом у 82 (44,1 %) пациентов диагностировался актиномикоз органов брюшной полости и малого таза, при этом изолированное поражение органов брюшной полости регистрировалось у 11 пациентов (5,9 %) [10]. Абдоминальный актиномикоз чаще проявлялся поражением слепой кишки и аппендикса [14–16]. В литературных данных отмечено формирование кишечных свищей у 27 % пациентов при локализации инфильтратов в 64 % случаев в слепой кишке и сальнике [10].

По другим данным, актиномикоз толстого кишечника составляет примерно 15 % всех абдоминальных случаев. Крайне редко встречается актиномикоз желчного пузыря, поджелудочной железы и желудка. К осложнениям относятся перфорации, перитонит и кишечные кровотечения, непроходимость [10; 17].

Клиническая картина абдоминального актиномикоза. Актиномикоз органов брюшной полости не имеет специфических симптомов заболевания, что значительно осложняет диагностику. Чаще отмечается хроническое течение заболевания. Инкубационный период варьируется по длительности [6; 10; 14].

Пациенты могут жаловаться на отсутствие аппетита, слабость, снижение работоспособности, массы тела, боль в правой подвздошной области, диарею. При длительном течении заболевания температура тела повышается до фебрильных цифр, нарастает слабость, головная боль, появляется озноб [15–17]. Признаки интоксикации отмечаются у 100 % пациентов, пальпаторно возможно определение безболезненных плотных инфильтратов [10].

Симптоматика абдоминального актиномикоза зачастую мимикрирует под злокачественное новообразование [18]. В литературе описан клинический случай, когда пациентке сначала был выставлен диагноз «Рак левого яичника, 4 стадия» с множественными соматическими патологиями, а после гистологического исследования диагностировали актиномикоз [19]. Ученые из Туниса также указывают на способность абдоминального актиномикоза имитировать развитие злокачественной опухоли: женщине, госпитализированной с болью в правой подвздошной области при новообразовании, верный диагноз был установлен лишь после хирургического вмешательства и гистологического исследования биоптатов [20]. В другом исследовании у пациентки с жалобами на боль в животе, общее недомогание и потерю веса ошибочно диагностировали липосаркому брюшной полости, после чего через 1,5 месяца на коже пораженной области появилась эритема, при гистологическом исследовании были определены грибоподобные структуры в сочетании с грануляционной тканью – актиномикомы [21]. Описан случай абдоминального актиномикоза, имитирующий опухоль толстой кишки, у 40-летней женщины с приступообразными болями в левой половине живота в течение 2 месяцев [1].

При длительном течении заболевания возможен выход свищевого канала на переднюю брюшную стенку [17].

Диагностическая тактика при абдоминальном актиномикозе. Изменения параметров общего анализа крови неспецифичны: выявляется анемия, лейкоцитоз, моноцитопения, лимфоцитопения, повышение скорости оседания эритроцитов. Показатели биохимического анализа крови могут оставаться в пределах референсных значений [12].

Важное значение для диагностики заболевания имеют гистологическое и микробиологическое исследование отделяемого пораженных тканей [1; 14; 22]. Для достоверности результатов необходимо, чтобы исследуемый материал (соскоб, биоптат) был транспортирован в лабораторию в анаэробных условиях в кратчайшие сроки до начала антибиотикотерапии.

При проведении микробиологического исследования материал окрашивают сложными методами: по Граму, Вейгерту, Цилю – Нильсену. В мазках-препаратах определяются ветвящиеся или палочковидные бактерии, переплетение нитей псевдомицелия, цвет которых зависит от метода окраски, например, при окраске по Граму актиномицеты имеют сине-фиолетовый цвет, что подтверждает отнесение их к грамположительным бактериям [12].

При бактериологическом методе проводится посев материала на питательные среды – агар Сабуро, сусло-агар, кровяной агар (белые бугристые R-колонии с зонами неполного α-гемолиза) [4; 9; 12].

Гистологическое исследование материала позволяет определить наличие гранулем, состояние окружающих тканей (возможно развитие фиброза), а при окраске по Романовскому – Гимзе – выявить друзы актиномицетов [1; 10; 23]. В клиническом случае абдоминального актиномикоза в препарате биоптата описана картина гнойно-продуктивного воспаления с очагами некроза и лейкоцитарной инфильтрацией, отмечено наличие фолликулоподобных лимфоидных инфильтратов в мышечном и утолщенном за счет фиброза серозном слое стенки кишки, множественных гранулем с друзами и периферической лимфогистиоцитарной инфильтрацией [12].

Для уточнения локализации и тяжести патологического процесса эффективно применение ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [1; 19].

При УЗИ возможно определение конгломерата петель кишечника, его размеров, локализации, состояния перистальтики, наличия воспалительной инфильтрации [12].

При КТ могут быть обнаружены инвазия стенки кишечника с образованием стриктуры, коническое сужение просвета вследствие накопления массы актиномиком и утолщенные складки слизистой оболочки. Однако эти признаки не являются специфическими для актиномикоза. На поздних стадиях заболевания вследствие хронического воспаления отмечается образование свищевых ходов между петлями кишечника в переднюю брюшную стенку, промежность или близлежащие органы [1].

В свою очередь, использование МРТ позволяет выявить инфильтрацию тканей и определить локализацию гнойно-воспалительного процесса [24].

Принципы лечения абдоминального актиномикоза. Лечение предполагает длительную антибактериальную терапию с учетом чувствительности патогена, хирургическое вмешательство и ликвидацию факторов риска. В качестве препаратов выбора первой линии терапии используют антибиотики пенициллинового ряда [6; 9; 14]. В случае неэффективности пенициллинов применяют препараты широкого спектра действия, например, тетрациклины или макролиды, высокие дозы эритромицина. Продолжительность курса противомикробных средств зависит от выраженности клинических симптомов. Без рациональной антибиотикотерапии возможна дальнейшая персистенция патогена и развитие тяжелых гнойно-воспалительных осложнений (абсцессов, свищей), перфораций, кровотечений, кишечной непроходимости, что может привести к инвалидизации пациента. Несмотря на наличие различных схем лечения актиномикоза, в настоящее время единый терапевтический подход отсутствует [9; 25].

Имеются клинические наблюдения, свидетельствующие о целесообразности применения Актинолизата в качестве иммуномодулятора для предоперационной подготовки [5; 13]. Отмечается недостаточная эффективность только хирургического лечения больных актиномикозом с высокой вероятностью развития послеоперационных осложнений и рецидивов. Комбинация антибиотикотерапии (с учетом чувствительности патогена), иммуномодуляции полиоксидонием (внутримышечно или внутривенно) и радикального оперативного вмешательства способствует полному выздоровлению в более 90 % случаев [13].

Обсуждение и заключение

Учитывая характеристики актиномикоза как инфекционного заболевания: оппортунистическая, не контагиозная, относительно редкая болезнь, возбудитель которой является симбионтом макроорганизма, следует сделать вывод о превалировании эндогенного инфицирования [9; 16].

В патофизиологии абдоминального актиномикоза механизмы, индуцирующие формирование патомикробиоценоза и контаминацию тканей актиномицетами, полностью не раскрыты. В частности, гендерные различия при актиномикозе различной локализации поднимают вопрос о поиске взаимосвязей половых гормонов и иммунных параметров в аспекте модуляции микробиома разных биотопов и нивелирования действия факторов риска [6; 13].

Неспецифичные признаки абдоминального актиномикоза и мимикрия под злокачественное новообразование приводят к несвоевременной диагностике заболевания, ухудшению состояния пациента и более длительному течению болезни [19–21].

Бактериологический и гистологический методы исследования являются основными в диагностике актиномикоза. Применение магнитно-резонансной томографии, колоноскопии и ультразвукового исследования органов брюшной полости эффективно в качестве дополнительных методов, особенно в сложных клинических случаях.

Дальнейшее изучение аспектов заболеваемости актиномикозом и модернизация способов микробиологического и молекулярно-генетического исследований являются общей задачей для научных работников и практических врачей.

 

¹  Мирзабалаева А. К., Козлова О. П., Климко Н. Н.Висцеральный актиномикоз : учебн. пособие. СПб. : изд-во ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2013. 48 с.

 

作者简介

Olga Strokova

National Research Mordovia State University

Email: strokovaoa@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-2774-327X

Cand.Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Internal Medicine Propaedeutics

俄罗斯联邦, 68 Bolshevistskaya St., Saransk 430005

Anna Abelova

National Research Mordovia State University

编辑信件的主要联系方式.
Email: abelova.ann@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-7473-7016

Student of the Medical Institute

俄罗斯联邦, 68 Bolshevistskaya St., Saransk 430005

Zhanna Filina

National Research Mordovia State University

Email: filina.zhanna79@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-5520-464X

Assistant of the Department of Internal Medicine Propaedeutics

俄罗斯联邦, 68 Bolshevistskaya St., Saransk 430005

参考

补充文件