Analysis of Prevalence, Structure, Treatment of Chronic Kidney Disease in Type 2 Diabetes Mellitus

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая болезнь почек (ХБП) – важнейшая медико-социальная проблема, которая вследствие большой распространенности является неинфекционной эпидемией, приводящей к снижению качества жизни и высокой смертности пациентов [1].

Согласно результатам метаанализа крупных исследований, распространенность ХБП в мире составила 13,4 %, что превышает по частоте такие заболевания, как сахарный диабет (СД), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма [2].

Причины развития ХБП разделяют на модифицируемые и немодифицируемые; основные ее причины – СД и артериальная гипертензия [3; 4].

Распространенность СД по данным Федерального регистра Российской Федерации на начало 2024 г. составила 5 млн чел., из них СД 1 типа отмечался у 290 700 чел. (194,2 на 100 тыс. чел.), СД 2 типа – у 4 805 659 чел. (3 211,2 на 100 тыс. чел.) ¹.

Экономические затраты на заместительную почечную терапию пациентам с СД очень высоки, следовательно, необходимы мероприятия, направленные на нефропротекцию диабетической нефропатии на начальных стадиях, что может замедлить развитие терминальной почечной недостаточности. Сахароснижающая терапия при ХБП, кроме эффективной компенсации показателей гликемии, также должна быть безопасной, прежде всего в отношении развития гипогликемических состояний [5].

Предупреждение развития ХБП снижает риски развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности [6; 7].

Цель исследования – оценить распространенность, клинические характеристики, тактику ведения хронической болезни почек у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на основе данных регистра сахарного диабета Поликлиники № 1 г. Саранска для оптимизации терапии больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Осуществлен ретроспективный анализ распространенности, структуры, проводимой медикаментозной терапии ХБП среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа по базе данных регистра сахарного диабета Поликлиники № 1 г. Саранска за 2024 г. Оценивали антропометрические данные, длительность СД, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (подсчет СКФ осуществляли по формуле CKD-EPI [8]); показатели углеводного обмена: гликированный гемоглобин (HbA1С, %), глюкозу (ммоль/л); общий холестерин (ммоль/л). Определяли среднее ± среднеквадратическое отклонение (М ± σ), сравнения производили с использованием t-критерия Стьюдента. Для сравнения относительных (процентных) показателей использовали критерий хи-квадрат (χ2). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В регистре представлены данные 1 704 пациентов с СД 2 типа. Распространенность ХБП при СД 2 типа составила 19,07 %: у 102 мужчин и 223 женщин. Наиболее часто встречалась хроническая болезнь почек С3а стадии, на втором месте оказалась ХБП С2 стадии, на третьем – ХБП С3б стадии. Меньше всего наблюдалось пациентов с ХБП С 1, 4 и 5 стадии (рис. 1).

 

Рис. 1. Структура распределения больных сахарным диабетом 2 типа по стадиям хронической болезни почек, %

Fig. 1. Structure of the distribution of patients with type 2 diabetes mellitus by stages of chronic kidney disease, %

Источник: здесь и далее все рисунки составлены авторами

Source: from here on all figures are made by the authors

 

ХБП С2 и С5 стадии чаще выявлялась у мужчин, С3 стадии – у женщин, по распространенности ХБП С1 и С4 стадии не было выявлено гендерных отличий.

Средний возраст пациентов с СД 2 типа находился в диапазоне от 47 до 88 лет, в среднем 70,64 (±0,52) лет. Средний возраст мужчин на 3,17 лет меньше, чем женщин (p = 0,018).

Индекс массы тела у пациентов с ХБП и СД 2 типа отмечался в пределах от 21,23 до 46,22 кг/м², в среднем составил 32,21 (±0,34) кг/м². У мужчин среднее значение индекса массы тела на 1,97 кг/м² меньше, чем у женщин (p = 0,009). Ожирение отмечалось у 64,5 % пациентов с ХБП и СД 2 типа (рис. 2).

 

Рис. 2. Распределение пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической болезнью почек по индексу массы тела, %

Fig. 2. Distribution of patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease by body mass index, %

 

Длительность СД 2 типа составляла от 3 до 45 лет, в среднем – 15,41 (±0,55) лет; у мужчин она была на 3,87 года меньше, чем у женщин (p = 0,038).

Показатели гликированного гемоглобина оказались внесенными в базу данных регистра только у 38 % пациентов; у 68,6 % из них был достигнут целевой уровень (у мужчин – 52,9 %, у женщин  – 72,7 %). Средний уровень гликированного гемоглобина составлял 7,38 (±0,15) % (у мужчин – 7,63 (±0,36) %, у женщин – 7,32 (±0,17) %), диапазон гликированного гемоглобина – от 5,5 до 13,9 % (таблица).

 

Таблица. Исследуемые показатели у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической болезнью почек

Table. The investigated indicators in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease

Показатель / Indicator	Все пациенты / All patients	Мужчины / Men	Женщины / Women	р
Средний возраст, лет / Average age, years	70,64 (±0,52)	68,21 (±1,11)	71,38 (±0,71)	0,018
Индекс массы тела, кг/м2 / Body mass index, kg/m2	32,21 (±0,34)	30,69 (±0,63)	32,66 (±0,41)	0,009
Длительность СД, лет / Duration of DM, years	15,41 (±0,55)	12,31 (±1,11)	16,18 (±0,63)	0,038
Показатель гликированного гемоглобина, % / Glycated hemoglobin index, %	7,38 (±0,15)	7,63 (±0,36)	7,32 (±0,17)	0,525
Показатель общего холестерина, ммоль/л / Total cholesterol index, mmol/l	5,88 (±0,55)	5,91 (±0,21)	5,86 (±0,22)	0,676
Показатель креатинина, ммоль/л/ Creatinine index, mmol/l	102,98 (±1,67)	117,21 (±3,56)	99,01 (±1,77)	0,001
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин./1,73м2 / Glomerular filtration rate, ml/min/1.73 m2	53,85 (±0,89)	52,34 (±1,01)	57,78 (±1,84)	0,011

 

Примечание: р – статистическая значимость гендерных различий

Note: p – statistical significance of gender differences

Источник: таблица составлена авторами

Source: the table is compiled by the authors

 

В регистр были включены только данные об уровне общего холестерина и отсутствовала информация о других показателях липидного обмена. Показатель общего холестерина находился в интервале от 2,71 до 9,38 ммоль/л, составив в среднем 5,91 (±0,21) ммоль/л (у мужчин – 5,88 (±0,55) ммоль/л, у женщин – 5,86 (±0,22) ммоль/л).

Показатель креатинина отмечался в диапазоне от 60 до 210 ммоль/л, в среднем – 102,98 (±1,67) ммоль/л. Среднее значение креатинина у мужчин оказалось больше, чем у женщин (p = 0,001), при разнице 18,2 ммоль/л.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) находилась в интервале от 20 до 88,6 мл/мин./1,73м², в среднем – 53,85 (±0,89) мл/мин./1,73м². Среднее значение СКФ у мужчин отмечено на 5,44 мл/мин./1,73м² меньше, чем у женщин (p = 0,011).

Показатель альбуминурии был внесен в регистр только у 12,4 % пациентов, хотя данный параметр является важным в оценке сердечно-сосудистых рисков и определяет прогноз заболевания.

В рамках исследования осуществили анализ назначенной сахароснижающей терапии. Монотерапию сахароснижающими препаратами получали 39,5 % пациентов с ХБП и СД 2 типа, комбинированную сахароснижающую терапию – 18,9 %, инсулинотерапию – 41,6 % больных (66,3 % – только инсулинотерапию: на базальной инсулинотерапии находилось 16,1 %, на базис-болюсной 68,9 %, на инсулинотерапии готовыми смесями 15 %; комбинацию из инсулина и сахароснижающих препаратов получали 33,7 % пациентов).

Препараты сульфонилмочевины принимали 36,2 % пациентов, бигуаниды – 29,6 %, комбинированные сахароснижающие препараты – 24,4 %, глифлозины – 5,6 %, глиптины – 4,2 %. В нашем исследовании количество пациентов, получающих глифлозины, оказалось небольшим, хотя доказанный нефропротективный эффект в сочетании с сердечно-сосудистой безопасностью позволяет рекомендовать их в качестве приоритетных сахароснижающих средств у пациентов с СД 2 типа и ХБП, так как они позволяют не только улучшать гликемический контроль, но и влиять на долгосрочный прогноз пациентов [9; 10; 11]. Процент пациентов, получающих производные сульфонилмочевины, оказался выше, хотя прием данных препаратов сопровождается большим риском развития гипогликемии [12; 13]. Полученные данные указывают на необходимость пересмотра сахароснижающей терапии у пациентов с ХБП и СД 2 типа с акцентом на применение наиболее эффективных и безопасных гипогликемических средств.

Гипотензивную терапию получали 63 % пациентов с ХБП и СД 2 типа, из них на монотерапии было 23,7 %, на комбинированной – 76,3 % больных. В качестве терапии первой линии у пациентов, страдающих артериальной гипертензией и СД, рекомендуются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II, поскольку они обладают нефро- и кардиопротекторными свойствами [14; 15].

Выявили, что в основном пациенты с ХБП и СД 2 типа получали β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II (48,9 %, 41,7 % и 40,2 % больных соответственно).

По данным регистра, гиполипидемическая терапия проводилась не всем пациентам, которым она показана, статины получали 28 % пациентов с ХБП и СД 2 типа. Антиагреганты назначались 26 % пациентов.

ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Распространенность хронической болезни почек при СД 2 типа составила 19,07 % с более чем двукратным превалированием женщин среди больных. Больше пациентов отмечено с ХБП С3а (44,5 %) и С2 (29,7 %) стадии.

Большинство пациентов находились на инсулинотерапии и монотерапии сахароснижающими препаратами (41,6 % и 39,5 % соответственно). Треть пациентов получала препараты сульфонилмочевины, прием которых сопровождается риском развития гипогликемии и резистентности, а назначение глифлозинов – препаратов с доказанным нефропротективным действием – отмечалось лишь у 5,6 % пациентов. Из этого следует вывод о необходимости модификации сахароснижающей терапии за счет приоритетного использования эффективных и безопасных сахароснижающих препаратов. Персонализация выбора данных препаратов у пациентов с ХБП должна учитывать расчетную скорость клубочковой фильтрации и выраженность альбуминурии. Применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) – канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин – следует рассматривать у пациентов с СД 2 типа и ХБП в качестве препаратов, добавляемых к метформину для достижения целевого уровня контроля гликемии или альтернативных в случае непереносимости или наличия противопоказаний к метформину. Использование агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) следует рассматривать у пациентов с СД 2 типа и ХБП с высоким риском кардиоваскулярных событий в качестве препаратов, добавляемых к метформину для достижения целевого уровня контроля гликемии или альтернативных в случае непереносимости или наличия противопоказаний к метформину и иНГЛТ-2 ².

По данным регистра, менее половины пациентов с ХБП и СД 2 типа получали антигипертензивную терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и блокаторами рецепторов ангиотензина II – препаратами с доказанной нефропротективной эффективностью. Следовательно, существует необходимость модифицировать антигипертензивную терапию за счет использования препаратов, достоверно снижающих риск развития терминальной почечной недостаточности и смерти, госпитализации по сердечно-сосудистым причинам. При этом согласно клиническим рекомендациям, следует осуществлять выбор индивидуальных целевых уровней систолического и диастолического артериального давления пациентам с СД 2 типа с учетом возраста и переносимости лекарственных препаратов³.

При назначении гиполипидемической терапии важно стремиться к достижению целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), который у пациентов с СД 2 типа и ХБП, относимых к категории очень высокого риска сердечно-сосудистых событий и осложнений, должен составлять < 1,4 ммоль/л или < 54,14 мг/дл^[4]. Негативными фактами, выявленными в данном исследовании, явились отсутствие сведений о значениях ХЛНП в регистре больных и назначение статинов только трети пациентов с ХБП и СД 2 типа.

Таким образом, для оптимизации терапии СД 2 типа и ХБП необходимо учитывать изменения лабораторных параметров пациентов, переносимость лекарственных препаратов и наличие противопоказаний.

 

¹ Федеральный Регистр сахарного диабета РФ. URL: https://sd.diaregistry.ru/content/o-proekte.html#content (дата обращения: 06.05.2025).

² Сахарный диабет 2 типа у взрослых: клинические рекомендации. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/290_2 (дата обращения: 07.05.2025).

³  Там же.

⁴ Там же.

 

About the authors

Marina V. Esina

National Research Mordovia State University

Author for correspondence.
Email: esina.marina.val@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5318-2966
SPIN-code: 8753-5294
Scopus Author ID: 57217520624

Cand.Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Outpatient and Polyclinic Therapy

Russian Federation, 68 Bolshevistskaya St., Saransk 430005

Alina A. Ulanova

Russian Research Center of Surgery named after Academician B. V. Petrovsky

Email: alina.ulanova2016@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-4053-163X
SPIN-code: 8552-5584

Resident 

Russian Federation, 2 Abrikosovsky Lane, Moscow, GSP-1, 119991

Tatyana S. Kazankova

National Research Mordovia State University

Email: tanecka129@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-8116-5270

Undergraduate Student, Medical Institute

Russian Federation, 68 Bolshevistskaya St., Saransk 430005

References

Supplementary files