The Restoration of Mental Function Following Severe Stress: The Role of Pathogenetic Factors in Rehabilitation Program Design

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Стресс-обусловленные заболевания относятся к  числу наиболее распространенных патологий в  России, оказывая значительное негативное влияние на социальное благополучие и  трудоспособность населения, нередко приводя к  его инвалидизации [1]. Специальная военная операция (СВО) представляет собой уникальный комплекс экстренных обстоятельств, характеризующийся своей непредсказуемостью, важностью и  необходимостью принятия стратегически взвешенных решений в  кратчайшие сроки. Кроме того, она выступает мощным психогенным фактором, влияющим как на военнослужащих, так и  на их семьи [1]. Длительное воздействие такого значительного стресс-фактора способствует развитию психиатрической симптоматики или ее усилению: аффективным нарушениям в  виде депрессивных эпизодов, тревожному расстройству личности, аддиктивным расстройствам, посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР). Коморбидное течение расстройств приводит к  усилению негативной психической симптоматики. Данные состояния проявляются непосредственно после травмы или спустя некоторое время, существенно снижая качество жизни человека [2]. Поэтому актуальным вопросом в  деятельности психологов, психотерапевтов и  психиатров является разработка различных способов и  методов, которые могли бы эффективно улучшить психологическое благополучие таких пациентов, облегчить их состояние и  купировать нежелательные симптомы. В  противном случае это может повлечь за собой демографические и  экономические сложности, поскольку эта проблема может затронуть как участников СВО, так и  их семьи в  целом.

Цель обзора – анализ существующих научных данных для разработки эффективных реабилитационных программ, направленных на лечение психических расстройств (включая коморбидные состояния) у  ветеранов специальной военной операции, с  учетом особенностей развития этих нарушений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данное исследование представляет собой теоретический анализ научных публикаций, посвященных изучению патогенетических механизмов развития психических расстройств, возникающих в  результате воздействия тяжелого стресса. Проанализированы релевантные статьи в  зарубежных и  отечественных электронных базах данных CyberLeninka, eLibrary и  PubMed за период с  2006 по 2025  гг. включительно. Поиск литературных источников осуществлялся с  использованием ключевых слов и  их комбинаций, отражающих основные темы исследования: «посттравматическое стрессовое расстройство», «иммунный дисбаланс», «цитокины», «психотерапия», «психофармакотерапия», «военнослужащий», «тревожное расстройство», «депрессивное расстройство». Поиск проводился на русском и  английском языке. Критериями включения в  анализ являлись: релевантность теме исследования (изучение патогенетических механизмов психических расстройств, связанных с  тяжелым стрессом), наличие эмпирических данных или систематических обзоров. После проведения поиска и  отбора статей осуществлялся их критический анализ и  систематизация данных. В  результате анализа сформулированы выводы о  закономерностях развития психических расстройств, индуцированных тяжелым стрессом, и  предложены основные направления для дальнейшего клинического поиска и  разработки комплексных реабилитационных программ. В  общей сложности в  анализ было включено 59 литературных источников, из которых 29 – отечественные и  30 – зарубежные публикации. Выборка статей была определена с  целью обеспечения достаточной репрезентативности и  охвата ключевых аспектов изучаемой проблемы. Результаты обзора сформулированы на основе критической оценки и  интерпретации  данных, представленных в  вышеуказанных источниках.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Психический стресс играет ключевую роль в  патогенезе не только психических заболеваний, но и  широкого спектра соматических нарушений. Степень выраженности клинической симптоматики зависит от  длительности, интенсивности и  качественных характеристик стрессового воздействия [3; 4]. Военные действия, являясь мощным социально-экономическим фактором, оказывают существенное психогенное воздействие на население. Масштабные травмы, человеческие жертвы и  разрушение инфраструктуры обуславливают формирование устойчивого нервно-психического напряжения (НПН) не только у  непосредственных участников военных действий, но и  у  гражданского населения. Пролонгированное воздействие экстремальных условий с  перманентной угрозой для жизни приводит к  истощению адаптационных ресурсов организма, повышая риск развития различных психических расстройств, в  особенности связанных со стрессом. НПН, рассматриваемое как клинико-психологический феномен, представляет собой ключевой элемент в  общем механизме адаптации. Оно проявляется через субъективное переживание дискомфорта, затрагивающее как физическую, так и  психическую сферу, и  ведет к  снижению продуктивности  деятельности в  сложных ситуациях. В  условиях непосредственной угрозы жизни НПН может провоцировать состояние фрустрации, обусловленное невозможностью удовлетворения базовых потребностей и  желаний, что негативно сказывается на общем качестве жизни. Предполагается, что у  лиц, подверженных воздействию экстремальных ситуаций и  характеризующихся высоким уровнем НПН, может отмечаться ослабление профессиональной эффективности, связанное с  дезорганизацией психической деятельности. Некоторые исследователи считают, что ухудшение механизмов психической регуляции приводит к  снижению нервно-психической устойчивости [4]. Известно, что воздействие стрессогенного фактора, в  данном случае военных действий, оказывает влияние на иммунную систему, вызывая иммуносупрессию и  активацию симпато-адреналовой системы, приводящую к  гипоксии [5; 6]. Данные факторы играют существенную роль в этиопатогенезе многих психических расстройств [7; 8]. Таким образом, можно утверждать, что военные конфликты сопряжены со специфическими боевыми факторами, оказывающими негативное воздействие на психическое здоровье и  приводящими к  развитию широкого спектра психических нарушений. Наряду с  изолированными патологическими состояниями наблюдаются коморбидные расстройства, оказывающие более выраженное деструктивное влияние на здоровье и  ухудшающие качество жизни пациентов. В  частности, взаимосвязь между аддиктивным расстройством (хроническим алкоголизмом) и  депрессивными эпизодами является хорошо изученным феноменом [6]. Коморбидное течение расстройства, связанного с  употреблением алкоголя, и  депрессивного расстройства характеризуется более неблагоприятным прогнозом и  большей резистентностью к  терапии, что подчеркивает важность своевременной реабилитации и  профилактики развития данных патологий [9]. Необходимо учитывать, что интенсивность боевой травмы, предшествующая развитию ПТСР, может обусловливать возникновение других психических расстройств, включая тревожные, депрессивные, диссоциативные и  когнитивные нарушения [2; 7]. Частота встречаемости и  степень выраженности психических расстройств у  лиц, профессиональная деятельность которых связана с  военной службой, в  некоторой степени отличаются от показателей, наблюдаемых в  общей популяции. В  частности, тревожные расстройства, панические атаки и  ПТСР чаще диагностируются у  военнослужащих [8; 10].

Для достижения целей настоящего исследования необходим дальнейший анализ патогенетических механизмов развития возможных психических расстройств у  лиц, подвергшихся воздействию тяжелого стресса, связанного с  участием в  военных действиях.

Основные патогенетические механизмы депрессивного расстройства в  условиях стресса

При изучении патогенетических механизмов депрессивного расстройства необходимо учитывать многофакторную этиологию данной патологии, включающую влияние стресса, генетическую предрасположенность, нарушения в  системе нейротрансмиссии, в  частности, дефицит серотонина, дофамина и  норадреналина, воздействие факторов окружающей среды, особенности образа жизни и, что немаловажно, состояние иммунной системы индивидуума [11; 12]. Пролонгированное воздействие стрессового фактора приводит к  активации симпато-адреналовой системы, вызывая спазм периферических сосудов и, как следствие, хроническую гипоксию тканей и  органов, а  также дестабилизацию гомеостаза иммунной системы [13; 14]. Изучение иммунных показателей выявляет комплекс нарушений: ослабление синергии между Т-клеточными и  фагоцитарными иммунными реакциями, изменения в  лейкоцитарной формуле, проявляющиеся лимфопенией, снижение абсолютного числа  Т- и  В-лимфоцитов, уменьшение адгезивной способности сегментоядерных нейтрофилов на фоне угнетения кислород-зависимых систем, проявляющееся в  ухудшении показателей НСТ-теста, понижение индекса активации нейтрофилов (ИАН), сокращение общей комплементарной активности сыворотки крови, что также свидетельствует о  наличии гипоксического состояния организма. Кроме того, отмечается гипоиммуноглобулинемия класса G и  повышение уровня мелких фракций циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [10]. Важную роль в  патогенезе депрессивного расстройства отводят цитокинам – классу сигнальных полипептидов, продукция которых модулируется стрессогенными факторами  различной этиологии (инфекции, психосоциальные факторы, травмы и  др.). Результаты многочисленных исследований подтверждают связь между развитием депрессии и  изменениями в  продукции цитокинов, которые способны оказывать как прямое, так и  опосредованное влияние на клетки нервной ткани, воздействуя на синтез и  секрецию нейротрансмиттеров. Цитокины, действуя как нейромодуляторы, воздействуют на поведенческие, нейроэндокринные и  нейрохимические изменения, характерные для данного расстройства. Наиболее значимыми представляются варианты полиморфизмов генов IL-1b, IL-6, IL-10, ФНО-α, протеина – хемоаттрактанта моноцитов 1, С-реактивного протеина и  фосфолипазы А2 [12].

Особое внимание следует уделить нарушению баланса между антиоксидантной защитой и  продукцией активных форм кислорода, приводящему к  развитию окислительного стресса. Взаимосвязь между депрессией и  окислительным стрессом может быть объяснена с  помощью концепции аллостаза и  аллостатической нагрузки. Хроническое воздействие стрессовых факторов приводит к  физиологическому истощению организма  [13; 15]. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) играет важную роль в  патогенезе многих психических расстройств, включая депрессию [13]. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), обладающие большей чувствительностью к  окислительным процессам по сравнению с  насыщенными жирными кислотами, способны ингибировать синтез простагландина Е2, регулировать иммунные реакции, влияя на синтез цитокинов, включая IL-1, IL-6, ФНО-α и  интерферон-α [14]. Снижение концентрации ПНЖК, обусловленное их окислением, способствует развитию патофизиологических механизмов депрессии. В  то же время ПНЖК обладают защитным эффектом у  лиц с  повышенным риском развития интерферон-α-индуцированной депрессии и  могут предотвращать проявления депрессивно-подобного поведения, вызванного цитокинами в  экспериментальных условиях. Кроме того, результаты исследований свидетельствуют о  том, что некоторые молекулы, образующиеся в  процессе ПОЛ, распознаются иммунной системой и  могут активировать иммунный ответ [13; 16].

Таким образом, патогенез депрессивного расстройства обусловлен совокупностью факторов, включающих неадекватные иммунные реакции, гипоксическое состояние органов и  систем, активацию клеток цитокинового ряда и  избыточное перекисное окисление липидов.

Основные патогенетические механизмы тревожного расстройства в  условиях воздействия стресса

Тревожные расстройства характеризуются нарушением регуляции эмоциональных реакций на предполагаемые угрозы, что может быть обусловлено снижением порога активации миндалевидного тела и  других лимбических структур, составляющих вентральную часть эмоциональной системы, а  также дефицитом нисходящих ингибиторных механизмов, контролирующих активность данных структур. Результаты исследований свидетельствуют о  том, что тревожные расстройства связаны с  повышенной чувствительностью к  внешним угрозам и  негативной информации, а  также с  гиперактивностью нейронов миндалевидного тела. Наряду с  этим у  пациентов, страдающих тревожными  расстройствами, отмечается снижение функциональной активности медиальной префронтальной коры [17]. Стрессовое воздействие вызывает высвобождение катехоламинов в  симпато-адреналовой системе и  увеличение концентрации кортизола, гормона стресса, в  центральной гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе (ГГНС). Данные изменения представляют собой физиологическую стрессовую реакцию, направленную на повышение уровня внимания и  возбуждения в  ответ на непосредственную угрозу, при этом функции, не имеющие отношения к  текущей ситуации, подвергаются подавлению. Нейроны гиппокампа, характеризующиеся высокой чувствительностью к  глюкокортикостероидам, обеспечивают механизм отрицательной обратной связи с  ГГНС, способствуя торможению острой стрессовой реакции после ее завершения. Регуляция активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси также осуществляется посредством медиальной префронтальной коры, осуществляющей контроль над функцией гиппокампа. Хроническая или частая активация стрессовой системы оказывает  деструктивное воздействие на функциональное состояние других физиологических систем, включая иммунную, эндокринную и  сердечно-сосудистую [17]. Исследования иммунной системы при тревожных расстройствах выявили следующие изменения: снижение содержания Т-хелперов, увеличение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, повышение уровня В-лимфоцитов, снижение числа NK-клеток, а  также повышение фагоцитарного индекса нейтрофилов [18]. Согласно результатам ранее проведенных научных изысканий, стрессорные воздействия влияют на глюкокортикоид-зависимую модификацию изменений перекисного окисления липидов  (ПОЛ) в  печени и  почках [19]. Доказано, что тревожное расстройство характеризуется повышенным уровнем окислительного стресса, интенсификацией перекисного окисления липидов и  снижением антиоксидантной защиты, связанной с  липидами. Также снижается концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП) и  фермента параоксоназы-1 (PON1), в  то время как уровень гидропероксида липида (LOOH), оксида азота и  мочевой кислоты, напротив, повышается [20]. Важную роль в  патогенезе тревожных расстройств выполняют клетки цитокинового ряда. Отмечается относительное повышение уровня провоспалительных цитокинов и  снижение уровня противовоспалительных цитокинов. Концентрация интерлейкина-10 (IL-10), фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и  интерферона-γ (IFN-γ) также значительно повышается [21].

Таким образом, патогенез тревожного расстройства формируется посредством комплекса взаимосвязанных факторов, включающих воздействие на иммунную систему, чрезмерную активацию перекисного окисления липидов и  дисбаланс в  системе цитокинов, что приводит к  поражению различных систем организма.

Основные патогенетические механизмы аддиктивного расстройства под влиянием стрессового фактора

Патогенетические механизмы аддиктивных расстройств занимают одно из ведущих мест в  структуре психической патологии и  представляют собой значимую медико-социальную проблему, особенно актуальную для лиц, чья профессиональная деятельность связана с  участием в  различных военных операциях и  боевых действиях [22]. Аддикция не ограничивается употреблением психоактивных веществ (ПАВ), оказывающих выраженное воздействие на психику; проявлениями аддиктивного поведения могут быть также компульсивное переедание высококалорийной пищи, злоупотребление алкоголем и  участие в  азартных играх. Общим патогенетическим звеном для различных форм аддикции является их влияние на систему подкрепления мозга и  колебания уровня внеклеточного дофамина [23; 24]. Воздействие аддиктивного стимула инициирует интенсивный выброс нейромедиаторов, относящихся к  группе катехоламинов, преимущественно дофамина, что, в  свою очередь, приводит к  выраженной активации системы подкрепления. Такая активация субъективно переживается как положительные эмоции и  эйфория. За выбросом нейромедиаторов следует активация механизмов обратной связи: снижается синтез катехоламинов, усиливается их обратный захват пресинаптической мембраной, а  избыток катехоламинов подвергается метаболизму и  разрушению. В  результате происходит не только восстановление исходного уровня катехоламинов в  синаптической щели, но и  возникает их временный дефицит, что проявляется в  снижении настроения, апатии, ангедонии, эмоциональном дискомфорте и  даже развитии  депрессивной симптоматики. Данные состояния служат мощным стимулом для повторного употребления ПАВ (или вовлечения в  иную форму аддиктивного поведения). В  свою очередь, это приводит к  новому выбросу нейромедиаторов, транзиторно компенсируя их дефицит и  восстанавливая активность лимбических структур мозга. Пациент испытывает субъективное облегчение и  эмоциональный подъем. Однако избыток катехоламинов быстро подвергается деградации, что вновь ведет к  снижению их уровня и  ухудшению психоэмоционального состояния, провоцируя возобновление аддиктивного поведения [25].

Исходя из вышеизложенного, в  основе патогенеза аддиктивных расстройств лежит циклический процесс, характеризующийся чередованием фаз возбуждения и  дефицита нейромедиаторов. Хроническое воздействие ПАВ приводит к  структурным изменениям головного мозга. Так, у  лиц с  опиоидной зависимостью выявлено уменьшение объема определенных областей мозга, в  частности снижение толщины коры в  области верхней височной извилины, полулунной борозды и  поперечной височной извилины левого полушария, отвечающих за сенсорное восприятие, регуляцию эмоций и  высшие когнитивные функции [26]. Иммунная система, играющая важную роль в  организме человека и  участвующая в  патогенезе ряда психических расстройств, может подвергаться угнетению у  лиц, злоупотребляющих каннабиноидами, что связано с  особенностями метаболизма данных веществ в  печени. Эти факторы оказывают негативное влияние на соматическое и  психическое здоровье, способствуют развитию коморбидных психических расстройств и  утяжеляют их клиническое течение [25].

Роль иммунного дисбаланса в  патогенезе ПТСР

Военнослужащие в  силу специфики своей профессиональной деятельности подвержены воздействию травматических и  стрессовых ситуаций, что обусловливает высокую распространенность посттравматического стрессового расстройства и  депрессивных расстройств [27]. В военной психиатрии используется термин «боевая психическая травма» для обозначения психических нарушений у  участников боевых действий, при этом подчеркивается, что данное понятие не является самостоятельной нозологической единицей. «Боевая психическая травма» рассматривается как психическое состояние, обусловленное боевым стрессом, особенности патогенеза и  феноменологии которого определяются взаимодействием экзогенных (военно-социальных факторов, условий боевой обстановки) и  эндогенных (физиологических, личностно-психологических и  др.) этиопатогенетических факторов. Клинические проявления могут быть представлены острыми, отсроченными (включая ПТСР), пролонгированными и  хроническими формами, в  том числе устойчивыми изменениями личности. Участие в  боевых действиях является одним из ведущих триггеров развития ПТСР – адаптационного расстройства, связанного с  воздействием боевого стресса и  часто выявляемого у  ветеранов [28]. Патофизиологические механизмы, лежащие в  основе стрессовых расстройств, изучены не до конца. Тем не менее, современные данные свидетельствуют о  важной роли медиаторов, активирующих гипоталамо-гипофизарно-адреналовую (ГГА) систему, отвечающую за секрецию глюкокортикостероидов, и  симпато-адреналовую (СА) систему, регулирующую высвобождение адреналина и  норадреналина при стрессе. В  отличие от большинства видов стресса, вызывающих гиперактивацию системы ГГА вследствие десенситизации механизма отрицательной обратной связи, при ПТСР наблюдается сенситизация данной системы. Некоторые исследования показали, что при ПТСР происходит инактивация системы ГГА, обусловленная патологически быстрой отрицательной обратной связью, возникающей в  результате резкого подавления высвобождения кортизола  [29;  30]. Механизм снижения уровня глюкокортикоидов при ПТСР остается предметом дискуссий и  требует  дальнейшего изучения [30]. Согласно одной из гипотез, уменьшение секреции глюкокортикоидов при ПТСР связано с нарушением активности провоспалительных цитокинов в  системе ферментов 11β-гидроксистероиддегидрогеназ 1 и  2, участвующих в  конверсии кортизона в  кортизол и  обратно. В  пользу этой гипотезы свидетельствуют  данные о  тесной взаимосвязи между признаками воспалительной реакции, такими как повышенные уровни провоспалительных интерлейкинов (например, IL-1, IL-6 и  ФНО-α) в  крови, и  снижением уровня глюкокортикоидов [30; 31]. Недавние исследования показали, что помимо известной реакции активации гипофиза в  ответ на стрессовое воздействие, приводящей к  быстрому и  интенсивному производству глюкокортикоидов, в  гипоталамусе происходит стимуляция провоспалительными интерлейкинами, такими как IL-1, ФНО и  IL-6 [30]. Кроме того, провоспалительный ответ может быть индуцирован воздействием самих глюкокортикостероидов. Исследования доказали, что кортикостерон при ПТСР оказывает негативное влияние на функцию нейронов, нарушая энергетический обмен и  физиологическую активность митохондрий. Кортикостерон уменьшает экспрессию белков NADH-дегидрогеназы (убихинон) (Nduf), компонента комплекса убихинол–цитохром с-редуктазы (Uqcc) и  митохондриального рибосомного белка (Mrp), что приводит к  дезорганизации процесса окислительного фосфорилирования и  нарушению газообмена и  энергообеспечения нейронов [32]. Исследование иммунных медиаторов в  слюне также выявило активацию воспалительных процессов. У  ветеранов с  ПТСР отмечался более высокий уровень провоспалительных медиаторов IL-2, IFN-γ, IL-6 и  IL-17 и  более низкий уровень ингибирующих медиаторов IL-4 и  IL-10 в  слюне по сравнению с  ветеранами без ПТСР [33].

Установлено, что ПТСР ассоциировано с  провоспалительными процессами, однако причинно-следственная связь между этими явлениями остается предметом дискуссий [34]. Наряду с  гипотезой о  том, что воспаление является следствием заболевания, появляются данные, указывающие на его роль в  повышении  риска развития ПТСР после травматического воздействия. Гипервоспаление может служить не только биомаркером ПТСР, но и  фактором, предрасполагающим к  его возникновению. Выявление лиц с  высоким риском развития ПТСР (например, среди участников военных действий) на основе оценки маркеров воспаления может способствовать разработке эффективных стратегий профилактики и  раннего терапевтического вмешательства [34]. Клиническая картина ПТСР характеризуется широким спектром когнитивно-аффективных (пессимизм, плаксивость, ангедония) и  соматических проявлений (трудности с  концентрацией внимания, снижение массы тела, либидо и  нарушение сна), которые требуют комплексной оценки  для разработки индивидуализированного плана лечения [35–37].

Помимо иммунных нарушений, при ПТСР выявляются изменения в  антиоксидантной системе организма. Исследования демонстрируют  дисбаланс в  системе перекисного окисления липидов (ПОЛ), что проявляется в  снижении активности параоксоназы 1 (PON1) – антиоксидантного фермента, и  повышении уровня малонового диальдегида (МДА) – маркера ПОЛ. Данные изменения обнаруживаются не только у  участников боевых действий, но и  у  лиц, переживших другие травматические события. Указанные результаты свидетельствуют о  возможном усилении процессов ПОЛ при ПТСР, что требует  дальнейшего изучения для выявления потенциальных терапевтических мишеней [38]. Анализ клинических данных свидетельствует о  гендерных различиях в  распространенности и  течении ПТСР. В  частности, женщины демонстрируют большую уязвимость к  развитию данного расстройства, что, вероятно, связано с  биологическими, психологическими и  социальными факторами [28]. Важным направлением исследований является изучение нейробиологических механизмов ПТСР, в  частности, роли мозгового нейротрофического фактора (BDNF). Изменение уровня BDNF может быть связано с  клиническими проявлениями ПТСР. В  частности, повышение активности BDNF, наблюдаемое при психотерапии или медикаментозном лечении  депрессии и  ПТСР, ассоциируется с  улучшением когнитивных функций, таких как память и  обучение. Стрессовые гормоны оказывают влияние на эндогенную сигнальную трансдукцию, регулирующую экспрессию гена BDNF и  его рецептора TrkB (тропомиозин-рецепторкиназа B), что, в  свою очередь, модулирует гомеостаз в  мозге. Следует отметить, что BDNF и  TrkB обладают высокой экспрессией в  областях мозга, вовлеченных в  процессы памяти, таких как гиппокамп, амигдала и  префронтальная кора. В  частности, установлено, что глюкокортикоиды, воздействуя на BDNF, могут способствовать консолидации памяти о  страхе, что может быть одним из патофизиологических механизмов, лежащих в  основе формирования симптомов ПТСР [36; 37]. Нарушения сна, в  частности, бессонница и  ночные кошмары, часто встречаются у  пациентов с  ПТСР и  оказывают негативное влияние на психологическое и  физическое здоровье, снижая эффективность терапии  [39]. Учитывая, что стандартные методы лечения ПТСР не всегда направлены на коррекцию нарушений сна, необходима разработка комплексных терапевтических стратегий, включающих методы нормализации сна. Изучение патогенетических механизмов психических расстройств, в  том числе ПТСР, и  выявление общих звеньев патогенеза позволяет разрабатывать инновационные подходы к  реабилитации, купированию симптомов и  профилактике развития этих состояний [39; 40].

Способы коррекции психических расстройств при ПТСР

Анализ научных исследований и  клинических рекомендаций, проведенный в  отечественной и зарубежной литературе, свидетельствует об эффективности психофармакотерапии и  психотерапии в  лечении тревожных расстройств и  ПТСР [41; 42]. Наиболее изученным и  признанным методом психотерапии в  данном контексте является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) [43; 44]. Результаты отдельных исследований указывают на наличие психологических механизмов, лежащих в  основе влияния КПТ на коморбидную симптоматику, в  частности, техники, применяемые для лечения тревожных расстройств, могут оказывать положительное воздействие на депрессивные проявления [45].

В  настоящее время проводится анализ научной литературы, посвященной разработке стратегий, потенциально дополняющих  КПТ. Несмотря на ограниченный дополнительный эффект, демонстрируемый традиционной фармакотерапией, результаты исследований указывают на возможность применения методик, способных усиливать механизмы действия КПТ. В  частности, D-циклосерин, вероятно, оказывает влияние на рецепторы N-метил-D-аспартата, что способствует угасанию реакций страха. Кроме того, физическая активность может способствовать повышению нейронной пластичности, тем самым усиливая эффективность КПТ в  лечении  депрессивных и  тревожных расстройств [46]. Наличие убедительных доказательств вовлеченности серотонинергической системы в  патогенез тревожных расстройств обосновывает применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и  ингибиторов обратного захвата серотонина и  норадреналина (ИОЗСН) в  качестве препаратов первой линии при лечении тревожных и  депрессивных расстройств [42; 47]. Помимо СИОЗС и  ИОЗСН, эффективность демонстрируют препараты, оказывающие влияние на различные звенья патогенеза. Например, применение эсциталопрама (СИОЗС, снижающего частоту встречаемости  ряда психопатологических симптомов) в  сочетании с  имунофаном приводит к  более быстрому и  полному снижению выраженности и  распространенности психопатологической симптоматики, оцениваемой с  использованием психометрических шкал. При этом наблюдается усиление действия антидепрессанта на процессы, связанные с  заторможенностью и  возбуждением, а  также значительное улучшение показателей Т-системы иммунитета с  нормализацией количества IgA и  ЦИК. Показатели качества жизни пациентов, оцениваемые с  использованием стандартизированных инструментов, увеличиваются в  2,9 раза к  30-м суткам терапии и  в  4,3 раза через 6  месяцев амбулаторного лечения  [48].

Ранняя диагностика и  терапевтические подходы к  коррекции аддиктивных расстройств

Вариативность терапевтических стратегий, применяемых для коррекции аддиктивных расстройств, обуславливает необходимость ранней идентификации лиц, предрасположенных к  формированию зависимостей. Для этой цели  рекомендуется внедрение скрининговых программ, включающих медико-психологические и  психофизиологические методы оценки. В  качестве инструментария могут быть использованы программно-аппаратные комплексы, такие как ПАКАддикт, а  также плановые и  внеплановые обследования, осмотры психиатра и  лабораторная верификация факта употребления психоактивных веществ [49]. При коррекции сформированных аддиктивных расстройств ЭМАТ-терапия (электромагнитная транскраниальная стимуляция) в  сочетании с  психотерапевтическими методами  демонстрирует высокую эффективность. Это, вероятно, связано с  возможностью модуляции и  восстановления нейронных связей с  помощью ЭМАТ. Положительные результаты, достигаемые более чем в  90  %  случаев применения данного подхода, позволяют рекомендовать использование рефлексотерапевтических, биофизических и  нейрофизиологических технологий, лежащих в  основе ЭМАТ, в  комплексном лечении аддиктивных расстройств [50]. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения механизмов действия и  оптимизации протоколов применения ЭМАТ-терапии в  данной клинической популяции.

Лечение ПТСР у  военнослужащих остается актуальной и  сложной задачей, требующей комплексного подхода и  дальнейших исследований. Анализ англоязычной научной литературы подчеркивает ключевую роль социальной поддержки в  преодолении ПТСР и  симптомов депрессии у  мужчин, что необходимо учитывать при  разработке профилактических и  терапевтических программ, направленных на предотвращение ошибочной диагностики  депрессии у  ветеранов боевых действий [51]. Одним из наиболее изученных и  эффективных методов поведенческой терапии ПТСР является экспозиционная терапия. Многочисленные исследования, проведенные в  различных контекстах и  с  разными группами населения, подтверждают эффективность экспозиционной терапии и  возможность ее широкого применения в  клинической практике [52]. Психотерапевтическая помощь при ПТСР направлена на переработку травматического опыта, осмысление его значимости и  последствий, снижение уровня тревожности, восстановление ощущения целостности личности и  контроля над ситуацией. Интегративный подход, сочетающий различные методы психотерапии, является наиболее эффективным. Однако трудности в  предоставлении психологической помощи могут быть связаны со стремлением пациентов избегать ее [53]. В  клинической практике для лечения ПТСР применяются различные психологические техники, в  том числе когнитивная психотерапия и  когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленные на переосмысление дезадаптивных мыслей и  изменение негативных установок. Групповая терапия также может быть эффективна для снижения чувства изоляции и  повышения социальной поддержки. В  работе с  последствиями ПТСР, особенно при психологической поддержке жертв военных конфликтов, широко используется стресс-дебрифинг, основанный на структурированном обсуждении пережитого стресса. Гештальт-терапия, эффективная в  лечении тревожных, фобических и  депрессивных расстройств, также может применяться для работы с  участниками боевых действий и  людьми, пережившими экстремальные ситуации, помогая разрешить интрапсихические и  межличностные конфликты [53]. Немедикаментозное лечение является предпочтительным вариантом первой линии при ПТСР и  должно регулярно включаться в  планы ведения пациентов. Однако, у  некоторых пациентов не удается достичь адекватного ответа на немедикаментозную терапию, либо сохраняются остаточные симптомы, приводящие к  инвалидизации. В  таких случаях показано применение фармакотерапии. Антидепрессанты, в  частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), являются препаратами выбора для лечения ПТСР, демонстрируя клиническую эффективность более чем у  50  %  пациентов [54; 55]. Наряду с  СИОЗС, в  клинической практике применяются норадренергический и  специфический серотонинергический антидепрессант (NaSSA) миртазапин и  трициклический антидепрессант (ТЦА) амитриптилин, обладающие положительным эффектом в  отношении симптомов ПТСР [56; 57]. Некоторым пациентам с  ПТСР может потребоваться применение альтернативных фармакотерапевтических подходов для достижения оптимального контроля над симптомами. В  качестве дополнительных методов лечения ПТСР могут быть рекомендованы нейролептики, антиадренергические препараты, анксиолитики и  противосудорожные средства. Важным аспектом лечения ПТСР является учет и  терапия сопутствующих расстройств, в  особенности, связанных с  употреблением психоактивных веществ и  нарушениями настроения [58; 59].

 ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование описывает современные представления о  патофизиологических механизмах, клинических особенностях и  подходах к  терапии посттравматического стрессового расстройства. Рассмотрены роли воспаления, окислительного стресса, нейротрофических факторов, а  также гендерные различия и  нарушения сна в  патогенезе данного расстройства. Подчеркнута необходимость комплексного подхода к  диагностике и  лечению ПТСР, включающего учет сопутствующих психических и  соматических расстройств, индивидуализацию психотерапевтических и  фармакологических стратегий. Анализ современных научных данных свидетельствует о  перспективности исследований, направленных на выявление биомаркеров ПТСР, разработку инновационных методов профилактики и  лечения, учитывающих специфические особенности  различных групп пациентов, в  том числе ветеранов боевых действий. Особое внимание уделяется необходимости  разработки программ социальной поддержки  для ветеранов, направленных на адаптацию к  гражданской жизни, преодоление социальной изоляции и  восстановление психологического благополучия. Дальнейшие исследования нейробиологических механизмов ПТСР, в  частности  роли воспаления, окислительного стресса и  нейротрофических факторов, позволят разработать более эффективные методы лечения, направленные на восстановление нарушенных нейрональных связей и  улучшение когнитивных функций. Интеграция данных фундаментальных и  клинических исследований будет способствовать совершенствованию профилактических и  терапевтических подходов к  ПТСР, что позволит снизить бремя данного расстройства и  улучшить качество жизни пациентов.

About the authors

Maxim V. Gorbovskiy

National Research Mordovia State University

Email: grmaxim198@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-4672-8261
https://orcid.org/0009-0005-4672-8261

Undergraduate Student, Institute of Medicine

68 Bolshevistskaya St., Saransk 430005, Russian Federation

Svetlana V. Kiryukhina

National Research Mordovia State University

Author for correspondence.
Email: krsv55@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9457-8756
SPIN-code: 1706-7617
Scopus Author ID: 26650047400
ResearcherId: AAB-2603-2022
https://orcid.org/0000-0002-9457-8756

Dr.Sci. (Med.), Associate Professor, Professor, Department of Psychiatry, Narcology and Neurology, Institute of Medicine

68 Bolshevistskaya St., Saransk 430005, Russian Federation

Natalya A. Kolmykova

National Research Mordovia State University

Email: natalius2486513@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5083-798X
SPIN-code: 3791-1090

Clinical Resident, Department of Psychiatry, Narcology and Neurology, Institute of Medicine

68 Bolshevistskaya St., Saransk 430005, Russian Federation

Nikolay I. Kurgaev

National Research Mordovia State University

Email: vertebro@nxt.ru
ORCID iD: 0000-0001-7699-1144
SPIN-code: 2071-8603

Postgraduate Student, Department of Psychiatry, Narcology and Neurology, Institute of Medicine

68 Bolshevistskaya St., Saransk 430005, Russian Federation

References

Supplementary files